為進一步規(guī)范單列門診統(tǒng)籌支付醫(yī)保藥品的管理，提高參保人員用藥可及性，自治區(qū)醫(yī)保局印發(fā)了《關于部分特殊醫(yī)保藥品單列門診統(tǒng)籌支付的補充通知》（以下簡稱《通知》）。現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下：

一、《通知》出臺背景

《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關于部分特殊醫(yī)保藥品單列門診統(tǒng)籌支付的通知》（桂醫(yī)保規(guī)〔2022〕1號，以下簡稱“1號文”）自2022年6月執(zhí)行以來，在推動國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱“談判藥品”）落地、切實減輕參保人員門診用藥負擔方面取得了積極的成效。但執(zhí)行過程中也存在單列門診統(tǒng)籌藥品覆蓋面較小、部分談判藥品在門診使用保障不足等情況，為更好地銜接基本醫(yī)療保險門診用藥保障制度，進一步推進國談藥品落地，提升門診用藥可及性，印發(fā)《關于部分特殊醫(yī)保藥品單列門診統(tǒng)籌支付的補充通知》（桂醫(yī)保規(guī)〔2024〕3號）。

二、《通知》的主要內(nèi)容

（一）擴大保障范圍

根據(jù)實際情況，對1號文“適用病種未納入我區(qū)門診特殊慢性病保障范圍，但符合納入的基本原則的協(xié)議期內(nèi)國談藥品”以及“退出協(xié)議期兩年內(nèi)，現(xiàn)已調整為常規(guī)醫(yī)保藥品目錄的原國談藥品”的條件進行調整優(yōu)化；并增加競價藥品的表述。

（二）完善調整機制

一是觸發(fā)機制。原則上結合最新版《國家醫(yī)保藥品目錄》調整情況啟動門診特殊藥品調整工作。

二是準入原則。明確準入工作按照專家評審、基金測算、風險評估等規(guī)范程序實施，門診特殊藥品年度費用保障水平與普通門診統(tǒng)籌和門診特殊慢性病保障制度銜接，以最新待遇標準作為準入計算依據(jù)，并兼顧罕見病患者的臨床用藥需求。

三是退出原則。明確退出情形：不屬于最新版《國家醫(yī)保藥品目錄》內(nèi)的藥品；因醫(yī)保限定支付范圍變更不適用于原病種的藥品；年度用藥費用屬于普通門診統(tǒng)籌水平和門診特殊慢性病保障水平內(nèi)的藥品。退出藥品適用病種與門診特殊慢性病病種一致的，納入門診特殊慢性病病種支付范圍。

（三）加強數(shù)據(jù)監(jiān)測

在部分定點醫(yī)療機構設立門診特殊藥品費用監(jiān)測哨點，哨點醫(yī)院于每年12月5日前將本年度的門診特殊藥品使用和費用監(jiān)測情況報送自治區(qū)醫(yī)保局，監(jiān)測數(shù)據(jù)為計算退出標準的重要參考依據(jù)。

三、《通知》主要亮點

《通知》對1號文中單列門診統(tǒng)籌支付藥品保障范圍進行了調整優(yōu)化，明確了調整機制，單列門診統(tǒng)籌支付藥品調整工作的實施路徑更加明晰，更加體現(xiàn)了公平公正。同時，進一步落實國家關于談判藥品落地的工作要求，為確有相關用藥需求的參保人員增加了門診用藥保障通道，引導部分不需要住院治療的患者在門診用藥，不僅減輕了患者醫(yī)療費用負擔，也減少了住院基金支出。

四、解讀單位及聯(lián)系方式

《通知》由自治區(qū)醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理處解釋。解讀聯(lián)系人電話：0771-5727679。